<서식 제1호>

다문화가족 자녀 교육활동비 지원신청서
(2쪽 중 1쪽)
접수번호(담당자 작성)
처리기간 : 30일(연장 시 60일)
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)						휴대 전화
	※ 신청인은 교육활동비 포인트 받을 대상자로 작성
	NH농협카드(채움) 소지 여부								( O / X ) ※ 수급자 확정 시 카드 필수 소지
	지원아동과의 관계								父 / 母 / 기타(관계 : )
	주소 (도로명으로 정확하게 작성)				(우편번호 ) ※ 결정 통지문 수령 주소 작성
가족사항	세대구성		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)		학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반) (자녀만 기재)	건강상태 (장애/질병)		취업 여부 (O/X)		연락처 (휴대전화)	신청 자녀 여부 (O/X)
	父 (필수기재)
	母 (필수기재)
	자녀 (필수기재)
	기타동거인 ( )					생년월일만 기재
	기타동거인 ( )					생년월일만 기재
	기타동거인 ( )					생년월일만 기재
	[2~4는 해당자만 작성] 1. 배우자 관계 ([ ]법률혼 [ ]사실혼) 2. 외국여권 소지자명: _________, _________ 3. 국외출생자명: ___________, ___________ 4. 복수국적자명: ___________, ___________
중복수급방지 (해당내용확인)				다른 지역의 가족센터에도 신청하였음 ( O / X )
				타 지역 거주 대상 자녀 여부 ( O / X )
				교육급여 수급 여부 ( O / X )

(2쪽 중 2쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의	확 인 (✓ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 수집·이용 목적 동 신청서를 접수한 기관의 장이 「다문화가족 자녀 교육활동비 지원사업」 실시를 위해 지원대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 수집하려는 개인정보의 항목 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 중복수급 방지를 위한 사회보장정보시스템 상 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록정보ㆍ가족관계등록정보, 소득금액증명(사실확인증명 포함), 건강보험, 수급 금융 계좌번호, 카드정보, 연락처, 교육활동비 카드 이용내역 등 자료 또는 정보에 대하여 지원대상자로부터 받아 조회 및 열람하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 이용기간 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의 5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복, 부정수급 방지를 위해 보유 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동비 신청이 제한됩니다.	[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자 : 여성가족부, 관할 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 가족센터·다문화가족지원센터, NH농협카드 □ 제공받는 자의 이용 목적 : 수급자격 확인, 교육활동비 지급 관련 제반 행정처리, 가족서비스 등 각종 지원 정보에 대한 안내 □ 제공할 개인정보 범위 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 가족사항에 관한 내용 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 지원 중단 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동비 신청이 제한됩니다.	[ ]
3. 고유식별정보처리에 관한 사항 □ 고유식별정보 수집·이용 목적 동 신청서를 접수한 기관의 장이 「다문화가족 자녀 교육활동비 지원사업」 실시를 위해 지원대상자의 선정 및 확인․조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 수집하려는 고유식별정보 : 주민등록번호(외국인등록번호) □ 고유식별정보 보유 및 이용기간 「보조금 관리에 관한 법률」 제26조의 5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복, 부정수급 방지를 위해 보유 필요한 정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 교육활동지원지원비 신청이 제한됩니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1.「보조금 관리에 관한 법률」 및 관계 법률을 준용하여 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다.	[ ]
2. 다문화가족 자녀 교육활동비의 지원여부 결정에 필요한 확인절차를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 교육활동비가 정지 또는 중지될 수 있습니다.
3. 다문화가족 자녀 교육활동비 지급 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 향후 동 사업이 사회보장시스템을 활용하는 것으로 변동 될 경우 ‘다문화가족 자녀 교육활동비’ 지원 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 다문화가족 자녀 교육활동비 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시 신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) *(14세 미만) 아동 법정대리인 동의 성명 : (서명 또는 인) *(14세 미만) 아동과 법정대리인과의 관계 : □부 □모 □기타( ) * 법정대리인 전화번호 : ** 시설 수급자의 친부모인 법정대리인이 부재인 경우에는 법원의 선임에 따라 결정된 후견인이 법정대리인입니다. 창원시마산가족센터장 귀하
신청 시 구비·제출서류 안내
1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 모두 확인할 수 있는 서류), 2. 가족관계증명서(아동의 모 또는 부, 다문화가족 확인), 3. 주민등록등본(거주지, 다문화가족 확인), 4. 건강보험료 납부확인서(부와 모 모두 제출, 필요시 소득금액증명), 5. 사실혼관계확인서(해당자에 한함, 증빙서류 포함), 6.사실증명(소득금액이 없어서 소득금액증명이 발급 불가한 자로서 부와 모 각각 해당되는 자는 모두 제출해야 함)

<서식 제2호>

다문화가족 자녀 교육활동비 지원 신청 위임장
위임장	위임을 받는 자 (한글이름)		생년월일
	주 소
	위임 사유		위임자와의 관계
	본인의 다문화가족 자녀 교육활동비 지원 신청을 위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 : (서명) (생년월일 : ) 주 소 :
※ 유의사항 1. 유효기간은 위임일부터 기산하여 6월입니다. 2. 위임장의 상단에는 피위임자(위임을 받는 자)의 정보를 기재해야 합니다. 3. 미성년자 또는 한정치산자의 다문화가족 자녀 교육활동비를 위임신청 하고자 하는 경우에는 위임장과 법정대리인의 동의서를 모두 작성하여야 합니다. 4. 주민등록 말소자는 위임을 받을 수 없으며, 피위임자(위임자)가 제출하는 신분증은 [주민등록증, 자동차운전면허증, 여권, 장애인등록증(주민등록번호 및 주소가 기재되어 있지 아니한 장애인등록증을 제외한다)] 중 하나를 선택하여 제출합니다. 5. 다른 사람의 인장이나 서명을 위조 또는 부정사용한 자(예 : 사망한 자의 위임장을 허위로 작성하여 인감증명서를 신청하거나 발급받은 자 등)는 ｢형법｣ 제231조 내지 제240조에 따라 처벌을 받을 수 있습니다. 6. 위임자는 서명 또는 인장을 날인하여 신청하여야 합니다.

<서식 제3호>

사실혼관계 확인서
당사자 1		당사자 2
이름	생년월일	이름	생년월일
연락처	기타	연락처	기타
위 두 사람은 사실상의 혼인 관계에 있음을 확인합니다. 년 월 일 당사자 1 : (서명) 당사자 2 : (서명)
증빙서류
(이하 예시) 1. 주민등록등본(동일 주소거주) 2. 제3자의 진술서 3. 가족행사 참여사진 4. 사실조사보고서 5. 기타 증빙자료 일체