[서식1]

모두가족품앗이 가입신청서

성 명				생년월일
주 소
휴대폰				품앗이명
이메일 주소				SMS로 품앗이 소식 수신 여부 ☐ 예 ☐ 아니오
가입자	이름	성별	생년월일		관계
자 녀	이름	성별	생년월일		학년/학교(유치원 등)
희망 품앗이형태 (복수응답 가능, O표시)	돌봄 (등하교지원, 일시·긴급 돌봄)	공동활동 (체험, 놀이, 취미, 독서, 봉사 등)	나눔 (반찬,육아·교육··생활용품)		소통 (육아·생활정보, 가족교육·상담)		기타 (아빠 자녀 돌봄 등)
주관식 응답	○ 품앗이 활동에 참여하게 된 이유는 무엇인가요? → ○ 품앗이 활동에 참여하면서 우리 가족에게 생길 변화나 기대되는 바를 자유롭게 작성해주세요(ex. 소중한 추억, 가족 간 소통, 자녀의 사회성 향상 등) →
품앗이 형성 요인	□ 가까운 지역 □ 아이들 나이 및 학습 수준 □ 양육자 성격 및 호감도
활동 주기	□ 월 1회 □ 월 2회 □ 월 3회 이상 □ 기타( )
품앗이 이용 여부	□ 모두가족품앗이는 처음입니다. □ 모두가족품앗이 활동을 해 본 적 있어요.
기타 의견
1. 위 본인은 부천시 건강가정지원센터에서 실시하는 모두가족품앗이 활동 수칙을 지키며, 성실히 활동에 임할 것을 약속합니다. 2. 부천시 건강가정지원센터 모두가족품앗이 활동에서 발생하는 안전사고에 대한 책임은 부모에게 있습니다. □ 위 항목의 모두가족품앗이 이용 약관에 동의합니다.

본인은 부천시 건강가정지원센터에서 실시하는 모두가족품앗이 활동을 신청합니다.

2025 년    월    일

신청인               (인)

[서식2]

모두가족품앗이 활동 성실이행 확인서

○ 그룹명 :

본 모두가족품앗이 그룹                 은(는) 부천시건강가정지원센터에서

진행하는 모두가족품앗이활동에 참여하여 원활한 품앗이 실천을 위한 공동체 활동과 가족 간 네트워크 형성을 위해 아래 사항을 숙지하고 성실히 이행하겠습니다.

1. 월 1회 이상 그룹 활동을 진행하겠습니다.

2. 매 활동 시 그룹 구성원 80% 이상 참여하겠습니다.

3. 구성원, 활동 내용 변동 등 특이 사항 발생 시 바로 담당자에게 내용 전달하겠습니다.

4. 매월 25일까지 활동 보고서 및 지출 증빙(원본), 활동사진을 제출하겠습니다.

(미준수 시 활동비 미지급됨을 숙지하고 동의합니다.)

5. 품앗이 그룹 활동비는 활동 시 선 지출 후, 증빙서류(일지, 영수증, 익월 계획서,

활동사진 등) 제출 확인 후 익월 10일까지 지급됨을 확인하였으며, 간식,

상업적 활동(영화관람 등 단순 관람의 형태), 교통비, 자산취득비(포인트 적립, 현금 영수증 등), 기타(포장비, 배송비 등) 등으로 절대 사용하지 않겠습니다.

6. 활동비 지급 절차에 대해 숙지하였으며, 추후 이의제기를 하지 않겠습니다.

(활동비 지급은 모든 그룹의 증빙서류 확인 후 익월(다음 달) 중 그룹 리더 또는 사전에

합의된 구성원에게 일괄 지급되며, 활동증빙서류 미제출 또는 기한 미준수 시 지급되지 않음)

7. 그룹활동 외 전체모임에 적극적으로 참여하여 모두가족품앗이 구성원으로서

열심히 활동하겠습니다.

이와 같이 2025년 모두가족품앗이 활동에 이행사항을 성실히 준수하고,

적극적으로 참여할 것을 서약하며, 위 사항 미준수 또는 불성실 이행시

대기자(그룹)에게 활동 기회가 양도됨을 동의합니다.

2025년     월     일

확 인 자 :              (서명)

부천시건강가정지원센터장 귀하