2024년 이주배경청소년 의료비 1차 신청 안내

이주배경청소년 의료비지원 사업을 아래와 같이 시행하오니 질병 치료 및 응급상황으로 인해 긴급 의료비가 필요한 이주배경청소년의 많은 신청 바랍니다.

모집개요

□ 사 업 명: 이주배경청소년 건강검진‧의료비지원 사업

□ 모집대상: 9~24세 이주배경청소년

※미등록, 건강보험 미가입 이주배경청소년 포함합니다.

□ 의료비지원 내용

지원금액

- 의료비 1인 최대 200만원 지원

진료과목

- 내과, 외과, 피부과, 안과, 정신건강의학과, 치과, 가정의학과 등 병원 진료과목과 관련된 질환

- 진찰, 검사, 약제, 치료재료의 지급, 처치, 수술, 입원 등 그 밖의 치료

※단, 미용을 위한 치료비용(성형외과, 피부과 시술 등)은 제외됩니다.

선정방법

- 심사기준: 치료의 시급성(30), 치료의 효과성(20), 일상생활 지장 정도(20), 청소년 정착 환경(20), 청소년 경제 환경(10)

※심의위원회의 결과에 따라 의료비 지원

지급방법

- 청소년 본인 통장으로 지급

※청소년의 통장 발급이 어려운 경우, 논의를 통해 직계가족 혹은             기관 등 대리 지급 가능합니다.

□ 신청기간

- 의료비 1차 신청: 2024. 2. 26.(월)~2024. 3. 15.(금)

※선정된 청소년은 3월 29일 개별 연락드립니다.

※상기 일정은 상황에 따라 변동될 수 있습니다.

2. 신청방법

□ 신청서류

의료비지원 제출서류

1. 의료비지원 신청서(붙임1)

2. 개인정보 수집․이용 동의서(붙임2)

3. 의료비 지원의 시급성, 일상생활 영향, 치료비용 등을 확인할 수 있는 진료확인서, 진단서, 의사소견서, 검진자료 등 첨부

※검진자료: CT, X-ray 등 자료제출

4. 소득증빙서류(해당청소년)

- 수급자증명서(일반수급, 조건부수급, 차상위 등)

□ 제출방법

- 이메일 접수(s2qhfka@rainbowyouth.or.kr)

- 의료비지원신청서, 개인정보 수집‧이용 동의서 등 지원서류 이메일 제출

- 메일 제목 및 파일명: (의료비지원) OO기관

※신청은 기관단위로 접수 합니다.

※접수방법이 잘못되었거나 제출서류가 누락된 경우 선정에서 제외됩니다.

□ 문    의: 이주배경청소년지원재단 개발협력부(02-6261-7208)

3. 유의사항

□ 의료비 지원 후 결과보고서(붙임3 참고)와 영수증을 제출하셔야 합니다.

□ 의료비는 심의를 통해 결정된 지원 범위와 관련된 항목에서만 사용 가능합니다.

※단, 치료과정에서 발견되는 질병에 한해 논의 후 치료 가능합니다.

□ 지원 금액 중 불용액 발생 시 이주배경청소년지원재단 반납 통지 후 1주일 이내 반납하셔야 합니다.(반납계좌 별도 통지)

□ 신청 내용이 사실과 다를 경우, 지원이 취소될 수 있으며 비용 집행 후에도 반납 조치 될 수 있습니다.

□ 결과보고 자료는 이주배경청소년지원 사업 홍보자료로 활용될 수 있습니다.

[붙임1] 의료비지원 신청서

접수번호

신청기관 및 담당자

기관명

직위

성명

E-mail

연락처

대상자 인적사항

성명

성별/나이

주민/외국인등록번호

주소

연락처

국적

출생국

비자

예) 미등록, 국민자녀(F-2-2) 등

*신청금액

의료적 상황

진단명

발병 시기

(예상)치료기간

의료비 산출내역

(의료비 소요액)

경제적 상황

의료보장

□의료급여(□1종,□2종)      □차상위         □건강보험

□해당없음(건강보험 미가입자 등)          □기타(            )

월 소득

월 평균소득       만원

타 의료비지원 수혜내역

□유(단체명:              /금액:         원/지원시기:          )

□무

신청사유

치료의 시급성

치료의 효과성

일상생활 지장정도

청소년의 생활환경

신청 학생의 기관 담당자가 본 생활환경(이주시기 및 정착, 경제적 환경, 가족상황, 가정의 소득상황 등) 구체적으로 서술해주세요.

위의 내용은 사실과 틀림없으며,

위 대상자의 의료비지원에 적극 협조하고자 신청 지원합니다.

20  년   월   일

신청기관명 :

(인)

이주배경청소년지원재단 귀중

[붙임2-1] 의료비 신청 개인정보 수집‧이용 동의서

의료비신청 개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 제공 동의서

성     명

주민번호

-

본인은 이주배경청소년지원재단 지원 의료비 신청 청소년 수요조사 및 선정과 관련, 개인정보보호법제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

년        월        일

동의인(신청 청소년) :                     (서명 또는 인)

이주배경청소년지원재단 소장 귀하

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 이주배경청소년지원재단은 접수 및 처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.(필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 주민등록번호)

【 개인정보 수집 목적 】

○ 의료비 신청 청소년 수요조사 및 선정

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 관련 법령에 의한 정보보유 사유

- 보존기간 : 의료비 사업 종료 시까지

- 보존사유 : 의료비 사업 업무 수행

나. 폐기시기 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면                지체 없이 파기

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?        □ 동의함        □ 동의하지 않음

【 고유식별정보 수집 동의 】

○ 이주배경청소년지원재단은 접수 및 처리를 위해 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.(의료비 신청 청소년 선정 및 지원)

고유식별정보 수집에 동의하십니까?                  □ 동의함        □ 동의하지 않음

【 제3자 제공 동의 】

○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료 활용과 접수 및 처리를 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다.

- 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호

- 정보의 이용 목적 : 의료비 사업 업무 수행을 위한 기초자료로 활용, 접수 및 처리

- 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                    □ 동의함        □ 동의하지 않음

[붙임2-1] 의료비 신청 개인정보 수집‧이용 동의서(만 14세 미만)

의료비신청 개인정보 수집‧이용 동의서

개인정보 제공 동의서

성     명

주민번호

-

본인은 이주배경청소년지원재단 지원 의료비 신청 청소년 수요조사 및 선정과 관련, 개인정보보호법제15조에 따라 본인 확인을 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

년        월        일

동의인(신청 청소년) :                     (서명 또는 인)

동의인(법정 대리인) :                     (서명 또는 인)

이주배경청소년지원재단 소장 귀하

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 이주배경청소년지원재단은 접수 및 처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.(필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 주민등록번호)

【 개인정보 수집 목적 】

○ 의료비 신청 청소년 수요조사 및 선정

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

가. 관련 법령에 의한 정보보유 사유

- 보존기간 : 의료비 사업 종료 시까지

- 보존사유 : 의료비 사업 업무 수행

나. 폐기시기 : 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면                지체 없이 파기

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?        □ 동의함        □ 동의하지 않음

【 고유식별정보 수집 동의 】

○ 이주배경청소년지원재단은 접수 및 처리를 위해 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.(의료비 신청 청소년 선정 및 지원)

고유식별정보 수집에 동의하십니까?                  □ 동의함        □ 동의하지 않음

【 제3자 제공 동의 】

○ 귀하가 제출한 개인정보는 정부의 정책 기획 및 통계 등의 기초자료 활용과 접수 및 처리를 위해 아래 내용에 따라 제공하게 됩니다.

- 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 주소, 전화번호

- 정보의 이용 목적 : 의료비 사업 업무 수행을 위한 기초자료로 활용, 접수 및 처리

- 보유 및 이용기간 : 사업 종료 시까지

제3자 제공 동의에 동의하십니까?                    □ 동의함        □ 동의하지 않음

[붙임3] 의료비 결과보고서(의료수기)

신청기관 및 담당자

기관명

직위

성명

E-mail

연락처

대상자 인적사항

성명

성별/나이

연락처

의료지원 내역

입원, 수술, 치료 등 의료비 사용 내역을 주요 일자별로 간략히 작성해주세요.

의료지원 결과

청소년의 건강상태 등 의료지원 결과를 작성해주세요.

의료지원

만족도

※ 첨부서류

1. 소득증빙서류(해당 청소년)

2. 치료비 지원의 시급성, 일상생활 영향, 치료비용 등을 확인할 수 있는   진료확인서, 진단서, 의사소견서, 검진자료 등 첨부