응급처치 및 귀가 동의서

□ 아동 기본 정보

성명	(남, 여)	생년월일
주소

□ 보호자 연락처

구분	성명	관계	연락처(1)	연락처(2)	비고
1순위
2순위
3순위

□ 응급처치 절차

1. 위급상황 발생 시 가장 먼저 보호자에게 연락합니다.

2. 필요한 경우 119 구조대에 연락할 것이며, 보호자께서 정하신 의료기관으로 응급수송할 것입니다.

보호자 지정 의료기관 :

의료보험의 종류/번호 :                     /

□ 귀가 동의

위 아동의 귀가 방법을 아래와 같이 희망합니다. 동행귀가시 보호자에게 인도하여 주십시오. 다른 사람에게 인계하거나 보호자 없이 아동이 혼자 귀가할 때에는 반드시 사전에 유선 및 무선으로 연락을 취하겠습니다.

‧ 귀가방식:  □ 자율귀가  □ 동행귀가 (동행인:               )

‧ 귀가방법:　 □ 도보      □ 학원차량       □ 대중교통(자동차)    □ 기타(       )

‧ 귀가요청시간:　　　　　　　　시      분

공동육아나눔터 2호점 ‘그루’에서 위의 절차에 따라 귀가 및 응급처리를 하는 것에 동의합니다.

20    년       월      일

보호자                   인(서명)