사례 의뢰서
의뢰기관	기 관 명			대표번호
	담 당 자			직통번호
	메일 / 팩스
대상자	보호자	성 명		생년월일 (앞자리-성별)
		연 락 처		결혼 여부	□결혼 □이혼 □동거 □미혼
		주 소
		수급유형	□교육급여 □주거급여 □의료급여 □생계급여 □기타( )
		동거가족	□무 □유 (가족수: 명)	상담 진행 및 결과 제공 동의	□ 동의(동의자: ) □ 비동의
	아동	성 명		생년월일 (앞자리-성별)
		연 락 처		동거유무	□ 남 □ 여
		주 소	동거하지 않는 경우 작성
아동학대 관련			□ 가정폭력 또는 아동학대 신고가정 □ 아동학대(신체학대, 방임 등) 의심징후 발견 □ 기타( ) □ 해당 없음
의뢰 내용 (주요 문제, 현 상태 등)
위 가정을 방임(보호)아동·청소년 원가정 기능회복지원사업 대상가정으로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의뢰기관(의뢰인) : (서명 또는 인) 연제구가족센터장 귀하
첨부서류 (대상자 추천서 발송 이후 준비)			의뢰 공문 1부. 사례의뢰서 1부. 종합정보기록지 1부. ※ 적절한 서비스 제공을 위하여 사례 가족과 관련된 가계도, 생태도, 기타 관련 자료 등 의뢰대상자에 대한 기관 간 가능한 정보공유를 부탁드립니다.