연제구 1인가구 사회적 관계망 형성지원사업

모임온 참가신청서(커뮤니티)

모임명					대표자			성명
주제	예시) 테니스							생년월일						□남 □여
현재 회원 수	명							연락처
모임 창단일	년 월 일							주소
주 활동 장소 또는 주소
소통매체 ※중복체크가능	□카카오톡 단체(오픈)채팅 □인스타그램 □페이스북 □소모임 어플 □네이버 밴드 □개별 연락 □기타( )
1인당 월 회비 ※중복체크가능	□고정적 - 월( )원 □비정기적 – 대략 회당 ( )원 □회비 없음
운영회칙	□유 □무 ※운영회칙이 있을 경우 첨부파일로 같이 회신바랍니다.						신규 회원 가입 가능 수				□ 5명 □ 무제한□ 기타( )명
운영 시간 (요일 및 시간)	예시) 매주 화, 금요일 20시~22시 / 매주 주말 6시~8시 / 비정기적
운영진 명단 ※운영진이 많을 시, 1인 가구와 활동을 더 많이 할 수 있는 인원 우선 작성	연번	이름	성별	생년월일			연락처					1인가구 유무	거주지역
	1											유 / 무	동래구
	2											유 / 무
	3											유 / 무
	4											유 / 무
	5											유 / 무
	6											유 / 무
	7											유 / 무
	※ 개인정보 수집･이용 동의 ▶ 수집･이용 목적 : 프로그램 참가에 필요한 개인정보 수집 ▶ 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 거주지, 1인가구 유무, 모임 소속 여부 ▶ 보유･이용 기간 : 프로그램 종료 후 3년 ▶ 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 본 프로그램의 참가가 거부될 수 있음 위 개인정보 수집･이용에 운영진 전원이 동의하십니까? □ 예 □ 아니오 대표자 이름 : (서명)
월 운영계획 ※정해지 않았다면 예정으로 작성		9월								9월
	1회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	2회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	3회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	4회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
		11월								12월
	1회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	2회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	3회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
	4회	장소: 일시: 내용:								장소: 일시: 내용:
지원금 (150,000원) 사용 계획 ※정해지 않았다면 예정으로 작성 ※5월 예시 삭제 후 작성 요망	9월								9월
	대관료 5회×15,000원					75,000원
	시합구 5개×5,000원					25,000원
	다과 구입 5회×10,000원					50,000원
	합계					150,000원			합계
	11월								12월
	합계								합계
우리 모임소개 (특장점, 구성원의 분위기 등)
1인가구 신규 회원 모집 계획
1인가구의 지속적 참여를 위한 모임의 특색있는 방안
지역사회를 위해 모임이 활동 예정인 내용 ※예시 삭제 후 작성 요망	예시) 모임원들과 월 1회 유기견 동물센터에 방문하여 봉사활동 실시, 분기별 1회 사회복지시설을 찾아가 무료 노래공연 실시 등

기존회원 명단

연번	이름	성별	연령	1인가구 유무	거주지역
1				유 / 무
2				유 / 무
3				유 / 무
4				유 / 무
5				유 / 무
6				유 / 무
7				유 / 무
8				유 / 무
9				유 / 무
10				유 / 무
11				유 / 무
12				유 / 무
13				유 / 무
14				유 / 무
15				유 / 무
16				유 / 무
17				유 / 무
18				유 / 무
19				유 / 무
20				유 / 무

※회원이 더 많을 경우 페이지 추가하여 기입 가능